ISCCM危重患者血流動力學監測指南

臨床上如何評估組織灌注？

推薦意見：

•推薦臨床醫生在所有危重患者中尋找外周灌注不足的臨床體征。

•推薦對所有患者進行精神狀態改變、心動過速、低血壓、尿量減少和呼吸急促的評估。

•如果外周觸摸是冷的，應在入院時和複蘇期間頻繁測量外周和核心溫度的差值。

•推薦在入院時測量毛細血管充盈時間(CRT)，如果發現CRT>4秒，應在複蘇期間頻繁測量，以檢查有無變化。

•推薦對患者的膝關節周圍是否有花斑進行評估，如果有，應將其分爲0 ~ 5級，並定期進行重複評估。

•推薦所有危重患者都應測量每小時尿量。

•推薦不要依賴單一的臨床體征，在評估患者的進展時應該考慮整體的臨床評估。

哪些實驗室參數可用于診斷組織灌注不足和作爲複蘇目標?

推薦意見：

•推薦在複蘇的初始階段測定乳酸。

•推薦進行系列乳酸測定以用于預後目的。

•不推薦僅根據乳酸升高來調整複蘇策略。

•不推薦使用乳酸未清除作爲液體治療的觸發因素。

•推薦使用標准堿剩余(SBE)作爲休克患者分診的工具，特別是在創傷的情況下。

•不推薦將SBE作爲乳酸測定的替代方法，也不推薦作爲指導非創傷患者複蘇的單一參數。

•推薦在休克患者中測量氧飽和度(SvO2)/ ScvO2。

•低ScvO2提示組織低灌注，患者應重新評估以確定休克的原因並指導進一步治療(BPS)。

•另一方面，高ScvO2可能表明組織的氧利用率受損(BPS)。

急性循環衰竭患者應如何監測血壓？急性循環衰竭患者的複蘇目標應該是什麽？

推薦意見：

•推薦所有休克患者行動脈有創血壓監測。

•推薦目標MAP65-70 mmHg。

超聲心動圖在評估急性循環衰竭患者中的作用

推薦意見：

•推薦使用經胸超聲心動圖(TTE)對休克類型進行初步評估。

•推薦采用循序漸進的、程序化的、超聲心動圖的方法。

•如果臨床原因不明顯，超聲心動圖可以用來確定休克類型，(BPS)。隨後，應將其用于序貫評估(BPS)。

•在初步快速評估以確認結果後，推薦進行詳細的超聲心動圖評估。

•推薦只有在有熟練操作者的情況下才使用TEE進行血流動力學監測。

•在以下情況下，推薦使用經食道超聲(TEE)而不是TTE進行血流動力學監測:

-胸腔回聲窗差，妨礙TTE檢查。

-俯臥位患者。

-心髒停搏時，診斷心髒停搏的原因並評估按壓是否充分。

-近端肺動脈血栓引起的肺栓塞。

-胸主動脈夾層。

-心髒手術後低血壓。

•推薦至少獲得以下觀點

用于評估血流動力學不穩定患者的TEE:

-經胃短軸觀。

-食管中段四腔(ME4C)視圖。

-食管中部雙腔切面。

-食管中段降主動脈切面

•推薦使用兩點壓縮技術(股和腘窩)快速篩查DVT。

如何評估液體反應性？

推薦意見：

•不推薦使用CVP來預測液體反應性。

•對于休克自主呼吸的患者，建議使用聚焦心髒超聲可以准確識別低CVP的患者，前提是患者無氣促且呼吸平穩。

•CVP很低可能表明低前負荷，另一方面，CVP很高可能表明血管充盈充分。如果患者仍處于休克狀態，我們認爲需要采用其他方法進行進一步評估和治療(BPS)。

•推薦如果沒有液體治療的禁忌證，可以通過液體負荷試驗來確定哪些患者可以從液體治療中獲益。

•推薦在5-10分鍾內至少給予4 mL/kg的晶體液進行補液試驗。

•如果沒有先進的監測設備，推薦使用CVP和MAP來觀察補液試驗的反應。

•只有在有高級超聲心動圖專業知識解釋的情況下，才應該使用mini補液試驗(BPS)。

•推薦在有條件的情況下，使用動態參數如PPV、SVV、Δ-IVC、EEOT和TVC，而不是靜態參數來監測機械通氣患者的血流動力學。

•推薦使用脈壓變異度作爲首選的動態測量，因爲大多數用于有創動脈壓的現代監測儀都有，因爲它可能在所有環境中都可用，即使在資源有限的地區。

•推薦使用TVC和PPV和SVV來預測使用小潮氣量通氣患者的液體反應性。

•當TVC與PPV同時使用時，不需要直接測量CO (BPS)。

•在動態參數中，推薦使用EEOT、TVC和PLR，因爲這些測試在預測使用小潮氣量通氣患者的容量反應性方面最可靠。

•推薦通過直接測量CO來評估EEOT，因爲使用動脈壓測量其效應時不太可靠。

•推薦使用ΔVmaxAo和ΔSVC而不是ΔIVC，因爲如果有TEE所需的專業知識，它們的診斷准確性更高。

•推薦使用被動擡腿試驗(PLR)來預測非機械通氣和機械通氣患者的液體反應性。

•推薦使用直接測量CO或每搏量的方法進行PLR，因爲使用有創動脈壓波形進行PLR的可靠性較低。

•由于PLR在腹腔高壓患者中可能無效，建議使用一些其他的測量方法來代替。

•不推薦在顱內高壓或其他情況下，頭低姿勢可能對患者産生不利影響的情況下使用PLR。

何時停止給急性循環衰竭患者補液？

推薦意見：

•如果在補液過程中出現血氧飽和度下降或肺部啰音，應緊急重新評估正在進行的補液治療(BPS)。

•推薦在沒有明顯肺水腫和氣胸的情況下，重複進行LUS，以評估和監測液體超負荷的風險，以指導液體治療。

•推薦對左室充盈壓升高的患者進行更密切的臨床和LUS監測(E/ eʹ>15)，因爲他們在液體推注時可能有更高的血管外肺水(EVLW)增加的風險。

•推薦對于心血管不穩定的患者，如果GEDVI小于800 mL，血管外肺水指數(EVLWI)不超過10 mL/kg，可以繼續液體治療。

•對于EVLWI高(>12 mL/kg)的患者，應停止補液，並根據需要給予其他治療，如血管加壓藥物或血管擴張藥物。

哪些患者需要高級血流動力學監測？

如果初始液體治療和血管加壓藥治療未能緩解休克，則必須重新評估患者的病情。對于複雜心血管疾病患者，包括有創動脈和CVP監測在內的基礎血流動力學監測可能不足以指導治療，可能需要更高級的血流動力學監測。

推薦意見：

•對于休克和複雜病因的患者，推薦使用肺動脈導管或經肺熱稀釋。

•如果可能，推薦使用經肺熱稀釋技術，以區分和管理複雜心肺病理生理不穩定患者。

•推薦心源性休克患者在機械循環輔助裝置上使用肺動脈導管。

•建議右心室衰竭的患者使用肺動脈導管(PACs)。

微循環灌注的變化是否應用于指導急性循環衰竭患者的治療？

推薦意見：

•不推薦在常規患者管理中監測微循環和使用微循環靶向治療。

•推薦僅在研究環境中使用。