在醫療實踐中，藥物使用的安全與有效性對于患者的治療效果和生命安全至關重要。然而，由于藥物的複雜性和患者病情的多變性，醫療糾紛有時難以避免。本文將深入分析一例涉及硝普鈉使用失誤的醫療糾紛案例，認識到在臨床實踐中嚴格遵守用藥規範的重要性。
病例資料
患者，女，76歲，因右上腹疼痛 10 天前往××醫院就診。
入院診斷：①膽囊結石、膽囊炎；②慢性胃炎；③2型糖尿病；④冠心病（心絞痛型）；⑤右側腹股溝直疝。醫院考慮患者合並多種疾病，不能耐受手術，未進行外科手術治療。10 天後，經治療病情無好轉。住院期間，醫院曾爲其靜脈滴注 5%葡萄糖生理鹽水同時加硝普鈉、胰島素、氯化鉀、硫酸鎂。病情加重後，醫院將患者轉入 ICU 繼續治療，2 周後，患者死亡。
最後診斷爲：①膽囊炎、膽石症：②冠心病（心絞痛型）、心力衰竭、心功能3級；③2型糖尿病；④右側腹股溝直疝；⑤急性腎衰竭；⑥急性呼吸衰竭。
患方主張治療過程中，因氰化物中毒導致肝功能衰竭，患者的死亡與醫院的醫療過錯存在必然的因果關系，醫院應承擔全部賠償責任。鑒定機構認爲患者有心力衰竭，硝普鈉的應用有指征，沒有依據說明患者死于硫氰酸鹽蓄積中毒。但醫院在硝普鈉的使用上存在明顯的失誤，違反了配伍禁忌，醫方應對患者死亡的損害結果承擔相應的法律責任。
分析
01
認識硝普鈉
硝普鈉是一種直接作用于血管平滑肌的強效、速效血管擴張劑。
作用機制：與硝酸酯類相同，能使血管內皮細胞釋放 NO 及激活鳥苷酸環化酶，增加細胞內 cGMP 水平，擴張血管。
理化性質：硝普鈉對光敏感，溶液穩定性較差，應注意現配現用、注意避光，且不宜在溶液中加入其他藥物。
藥動學：硝普鈉只宜靜脈滴注，靜脈滴注後立即達到血藥濃度峰值，峰值水平則隨劑量而定，給藥後幾乎立即起效並達到作用高峰，靜滴停止後作用可維持 1~10 min。濃度過高、滴速過快，突然停藥都可能會出現危及生命的不良反應。
臨床使用：
①用于高血壓急症，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細胞瘤手術前後陣發性高血壓等的緊急降血壓，也用于外科麻醉期間進行控制性降壓；
②用于急性心力衰竭，包括急性肺水腫。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主動脈瓣)關閉不全時的急性心力衰竭。
③對于一些特殊情況，如肝功能損害、甲狀腺功能過低、腦病或其他原因導致的顱內壓增高時、老年人伴隨腎功能減退等，使用本品可能會使病情加重。
02
案例使用指征：
綜觀病史經過，在出現急性心力衰竭時使用硝普鈉降壓，減少心髒前後負荷，根據目前《中國心力衰竭診斷和治療指南 2024》[1]有使用適應證。
血管擴張藥物可用于急性心力衰竭早期階段。收縮壓是評估這類藥物是否適宜的重要指標。收縮壓 > 110 mmHg 的患者通常可安全使用；收縮壓 90～110 mmHg，應謹慎使用；收縮壓 < 90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心力衰竭患者的病死率。
本案例從醫方、患方及醫學鑒定的角度看，對于硝普鈉使用的適應證沒有爭議。根據指南，在心力衰竭患者使用時，應從小劑量 0.3µg/（kg·min）開始，可酌情加量至 5µg/（kg·min），通常使用不超過 72 小時，使用過程中，要密切監測血壓，根據血壓調整劑量。
03
配伍禁忌
2020 年版藥典[2]：2 支注射用硝普鈉，加水 10 ml溶解後，pH 爲 5.0～7.0；
藥品說明書：1 支硝普鈉溶液溶于 5ml 的 5%葡萄糖注射液中，再稀釋于 250～1000 ml 的 5%葡萄糖注射液中，避光靜脈滴注。
說明書中雖然未明確指出硝普鈉不可以與 NaCL 配伍，但是卻只明確給出一種溶媒。硝普鈉分子式：Na22[Fe(CN)5NO]·2H2O，加氫氧化鉀加熱可分解，說明硝普鈉在酸性溶液中穩定性會好些。由于5%葡萄糖注射液呈弱酸性，因此硝普鈉在其中穩定性較好。再則，鈉鹽攝入對硝普鈉適應證的病人不利，也可成爲不宜並用的解釋之一。
本案例中，醫方曾爲患者「靜脈滴注 5%葡萄糖生理鹽水同時加硝普鈉、胰島素、氯化鉀、硫酸鎂」。胰島素水溶液 pH 爲 6.6～8.0，因此，與硝普鈉注射液混合後，存在配伍禁忌，且藥品說明書指出，硝普鈉溶液內不宜加入其他藥品。而與硝普鈉注射液混合後，存在配伍禁忌。醫方行爲違反了配伍禁忌原則，可能與患者病情加重存在因果關系。一旦産生醫療糾紛，配伍禁忌或溶媒便將成爲可圈可點之處，
04
氰化物中毒
硝普鈉毒性反應來自其代謝産物氰化物和硫氰酸鹽，氰化物是中間代謝物，硫氰酸鹽爲最終代謝産物，如氰化物不能正常轉換爲硫氰酸鹽，則硫氰酸鹽的血濃度雖正常也可發生中毒。
藥品說明書指出：氰化物中毒或超過極量時，可出現反射消失、昏迷、心音遙遠、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大，惡心、嘔吐、頭痛、食欲缺乏、皮疹、出汗、藥物熱，劑量過大出現血壓下降，可引起重要器官供血不足；腎功能不全且應用本品超過 48～72h 者，每天需測定血漿中氰化物或硫氰酸鹽，保持硫氰酸鹽不超過 100 μg/ml；氰化物不超過 3 μmol/ml。
本案中，患方認爲因氰化物中毒導致肝功能衰竭，患者的死亡與醫院的醫療過錯存在因果關系。盡管該陳述經鑒定機構認定沒有依據，但值得我們注意的是，按照說明書，在使用硝普鈉的過程中，患者出現氰化物中毒是客觀存在的可能情況，因此,硝普鈉使用大于 3 天時應監測血中硫氰酸鹽的濃度，也應監測血中氰化物的濃度，從而避免藥物不良反應以及由于未及時進行血藥濃度監測帶來的醫療損害以及醫療糾紛。常用解毒劑有：亞硝酸鈉、亞甲藍、硫代硫酸鈉及羟钴胺等。
05
老年人用藥
盡管案例中並沒有提供患者的詳細用藥方案與過程，但值得我們注意的是，患者爲 75 歲的老年男性，合並多種基礎疾病。老年人使用硝普鈉須注意高齡時腎功能減退對本品排泄的影響。老年人對降壓反應也比較敏感，故用量應酌減。
在使用硝普鈉期間，應密切監測患者的血壓，以便及時調整劑量。硝普鈉起效快，作用消失也快，因此需要精確控制滴速。停藥時應逐漸減量，避免出現血壓反跳現象。
對于腎功能不全的患者，使用硝普鈉超過 48 - 72 小時時，應每天監測血漿中的氰化物或硫氰酸鹽濃度，以防止中毒。
總結
本案例給了我們一個重要的啓示，在藥物使用時，必須嚴格遵守藥物配伍禁忌的原則，在使用硝普鈉過程中，應注意觀察有無氰化物及硫氰化物的中毒表現。硝普鈉的使用要領可以簡潔地總結爲「三不要，兩必須」。
三不要：不要與其他藥物混合使用、不要滴速過快、不要停藥過早。兩必須：必須避光使用、必須監測血壓。
參考文獻
[1]中華醫學會心血管病學分會，中國醫師協會心血管內科醫師分會，中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024. 中華心血管病雜志，2024，52(00):235-275.
[2]中華人民共和國藥典二部.
轉自：丁香園用藥指南
