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案情簡介

患者王先生（57歲）因“四肢酸痛、木伴乏力3月余，視物成雙半月余”入住市醫院治療，初步診斷爲：1、四肢木、無力，複視查；2、高血壓2級極高危組；3、糖尿病待查。

入院第30天上午，患者出現疼痛症狀，服用臭靈丹合劑治療。次日淩晨2點左右，患者喉嚨疼痛難忍，再次開立了臭靈丹合劑處方。上午8點查房，醫生爲患者檢查給予霧化治療。10點患者出現窒息、紫绀，據病曆記載，患者因呼吸暫停等情況，于10點20分麻醉成功器官插管。經與患者家屬說明情況後，經協商一致決定使用左氧氟沙星針，同意轉ICU，同意行氣管切開術。600余天後患者因缺血缺氧、MODS死亡。

患方認爲市醫院對患者的診斷和治療行爲存在重大過錯，導致一個因普通疾病住院的患者，變成了只能靠呼吸機維持生命的深度昏迷的人，最終因腦缺血缺氧死亡，起訴要求市醫院賠償各項損失共計人民幣120余萬元。

法院審理

司法鑒定意見認爲，醫方存在以下過錯：1、在對患者提供醫療服務行爲病程記錄中：科內討論、全院會診記錄中都沒有注明主持人、記錄人，病危通知書沒有下達到患者親屬手中保存，轉出記錄書寫格式不規範，轉出的目的及注意事項也不明確。2、病曆書寫欠規範。整份病曆中，沒有與患者本人簽署書面知情同意書，也沒有與患者簽署書面授權委托書，導致關鍵時刻，患者親屬中沒有人出來擔當做主，而不能果斷及時的轉科到ICU病房。

3、申請普通會診、緊急會診共計34次，其中申請緊急會診24次，申請普通會診10次，最多的—天會診次數爲8次和7次。會診單中絕大部分沒有填寫會診醫師到達的具體時間，也沒有填寫會診醫師的資質級別，唯有患者病重當日10點的緊急會診時，有重症醫學科的初職醫師參加會診，一天諸多頻繁的會診中，沒有見到患者的病情有明顯的轉歸。申請初職醫師參與會診，有不切合實際之處，而且會診單上的申請時間與臨時醫囑的醫囑有明顯不相符。會診單有34次，而臨時醫囑只24次。申請的時間與會診單的時間有明顯的出入，其真實性、客觀性難以采信。醫療過錯與損害的後果之間存在間接的因果關系，參與度均值爲25%，負次要責任。

法院認爲，雖然司法鑒定意見書中建議醫方承擔責任的比例爲25%，但是該責任比例的劃分只是從法醫學的概念上進行界定。本案中，醫方存在的諸多過錯影響了患者正常的搶救和治療的時機。本院結合被告過錯以及患者受損的實際情況，綜合考慮本案案情，確認由市醫院承擔35%的賠償責任，判決市醫院賠償患方各項損失共計60余萬元。

市醫院不服提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

法律簡析

患者在診療過程中具有知情權，醫療機構在診療活動中應盡到告知義務，保障患者的知情同意權。《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）明確規定，醫務人員未盡到告知義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

醫務人員在診療活動中應當向患者具體說明病情和醫療措施，這是醫務人員在診療活動中一般應盡的義務。除此以外，如果需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，還應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其明確同意。本案中患者的整份病曆中，沒有與患者本人簽署書面知情同意書，也沒有與患者簽署書面授權委托書，故此被鑒定機構認定存在過錯。

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。會診是解決疑難、複雜病例問題的一種重要診療方式，通過會診可以充分地發揮綜合醫院多學科的整體優勢，集思廣益解決診療難題，保障患者安全。

會診制度作爲十八項醫療質量安全核心制度之一，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守。醫療機構應當統一會診單格式及填寫規範，明確各類會診的具體流程，而且會診情況應當在會診單中記錄，會診意見的處置情況應當在病程中記錄。本案中，醫方申請普通會診、緊急會診共計34次，會診單中絕大部分沒有填寫會診醫師到達的具體時間，也沒有填寫會診醫師的資質級別，而且還存在初職醫師參與會診、申請的時間與會診單的時間有明顯的出入等情形，故此被鑒定機構認定存在過錯。

另外，醫療活動具有高度專業性，醫療科學屬于生命科學領域，具有相當複雜性並同時具有一定的風險性，故對于醫療糾紛中醫院是否存在醫療過錯或構成醫療損害，以及有過錯與醫療損害後果之間是否存在因果關系，審判實踐中法院尚有賴于具有專業知識、經驗、技能的專家作出鑒定意見。

鑒定意見只是民事訴訟證據的一種，鑒定意見中所界定的醫療過錯行爲與患者損害後果之間的原因力（參與度）是鑒定機構從法醫學的概念上進行的界定，並不是醫方承擔醫療損害賠償責任的當然標准。醫方所承擔的醫療損害責任的大小，必須要結合具體的損害後果、原因力大小、醫方的過錯程度以及醫療損害後果與患者原有疾病的關系等進行綜合確定。本案中的醫療機構醫院在爲患者提供的醫療服務行爲存在告知、知情、授權委托方面違反了法律法規的規定，對確認病危及下達病危通知書不到位、對數次會診大部分不符合會診制度等諸多過錯，導致影響了患者的搶救和治療的時機，法院綜合全案證據，確定醫方承擔了35%的賠償責任。

（本文系醫法彙原創，根據真實案例改編，爲保護當事人隱私均采用化名）

張 勇律師

醫法彙創始人，北京天霜律師事務所合夥人，北京市朝陽區律師協會醫藥與健康業務研究會主任。

“醫法同行”醫事法律系列論壇發起人、講師，醫藥合規、專家輔助人制度推動者與實踐者。主編《醫療損害案件實務彙編》，參編《患者安全一從理論到實踐》。