太陰陽明論分爲上下兩篇，上篇主要講理論，包括三焦谷道論、太陰陽明論等；下篇主要講應用，包括三焦兩儀辨證法、太陰陽明用藥法以及答疑篇。老子講：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。什麽是道呢？道是天地之綱紀，中氣之父母。“中氣”是什麽？“中氣”在地是土，在人應脾胃。中氣運轉，分爲兩儀(陰陽)，陰陽升降，三焦乃成。所以說土者生萬物而法天地，這是中氣的問題。
太陰陽明論(上)一、三焦谷道論在中醫傳統的理論中，從《黃帝內經》到《難經》，關于“三焦”的問題，主要有三種學說：第一種認爲“三焦”是水道，津液運行的通道；第二種認爲“三焦”是谷道，食物通過的道路；第三種認爲“三焦”是氣道，元氣運行的通道。這三種學說都見于《黃帝內經》和《難經》，但是它們所指的內容實際上是相同的。在這裏，我們主要探討三焦爲谷道的問題。《難經·三十一難》裏說“三焦者，水谷之道路”。《靈樞經·營衛生會》中說“上焦出于胃上口，並咽以上”，一直到“下焦者…成糟柏而俱下大腸，而成下焦”，這裏講的是食物在三焦中通過的過程。
（七沖門）
《難經·四十四難》中還提出來：“七沖門何在？唇爲飛門，齒爲戶門，會厭爲吸門，胃上口爲贲門，太倉下口爲幽門，大腸、小腸會爲闌門，下極爲魄門，故曰七沖門也”(見圖14-1)。從飛門到贲門(口、咽、食管)屬上焦，爲太陰肺所主，主受納，水谷由此入而不出。從贲門到闌門(胃、小腸)屬中焦，爲陽明胃與太陰脾所主，主腐熟運化與升清降濁。其中贲門到幽門(胃)，爲陽明胃所主，主腐熟通降；從幽門到闌門(小腸)，爲太陰脾所主，主運化升清，也就是說胃的功能主要是有形谷物的消化，小腸的功能主要是水谷精微的吸收。闌門到魄門(大腸、肛門)，屬下焦，爲陽明大腸所主，主傳導，糟粕由此出而不入。
爲麽飛門到贲門(口、咽、食管)屬上焦，爲太陰肺所主呢？《難經·三十—難》說“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內而不出”。《靈樞經·營衛生會》中說“上焦出于胃上口，並咽以上，貫膈，而布胸中”。由此可見口、咽、食管皆屬上焦。在治療口、咽、食管的疾病，包括口腔癌、口腔潰瘍、咽部腫瘤，以及食管的腫瘤、胃食管反流病等，很多時候使用太陰肺的藥物會有效果。爲什麽小腸爲太陰脾所主呢？西醫所指的脾是引進中國的，在翻譯上借用了中醫所說的脾，實際上如果從中醫傳統的文獻去考究它的話，小腸是屬于中醫的脾的，大家可以去參考《黃帝內經》等文獻，這裏就不詳細討論了。
二、太陰陽明論（下）1.太陰陽明，陰陽易位，更虛更實，更逆更從1.1陰陽易位：太陰陽明在生理上第一個特點是太陰陽明、陰陽易位。爲什麽叫“陰陽易位”呢？消化道由口到肛門分別爲太陰肺(口、咽、食管)、陽明胃(胃)、太陰脾(小腸)、陽明大腸(大腸、肛門)所主，所以叫“陰陽易位”。
1.2更虛更實：第二個特點是虛實相更，胃實而腸虛，腸實而胃虛。從西醫角度看或許更好理解，胃腸的運動是分段序貫發生的運動，每一段由一系列的活動過程組成(包括運動與分泌)，前一段的消化道活動可影響後一段消化道的活動。食物的消化活動，不僅取決于食物現處的消化道的活動，而且取決于上段與下段消化道的消化運動(包括運動與分泌)。上一段消化道的消化活動(實)，促進下一段消化道的排空(虛)，下一段消化道的消化活動(實)，抑制上一段消化道的消化活動(虛)，就導致了胃實而腸虛，腸實而胃虛，更虛更實。
1.3更逆更從：最後一個特點是升降相因而更逆更從。清陽自下而升，轉肺歸心(與吸收活動密切相關)，升者爲逆，自下而上。濁陰自上而降，傳化而出(與消化活動密切相關)，降者爲從，自上而下，所以叫“更逆更從”。升與降相互影響，清陽不升致濁陰不降，濁陰不降又影響清陽上升，所以叫“升降相因”。
2.太陰陽明，陰陽異性，體用不同
2.1陰土陽土，升降納運有別：五行也是分陰陽的，因此土有陰土與陽土的區別。陽明是陽土，太陰是陰土，陰土陽土之升降納運有別。胃主納食，脾主運化。脾宜升則健，胃宜降則和。陰土爲病，清陽不升；陽土爲病，濁陰不降。但是太陰之病也有降極反升者，陽明之病也有升極反降者。
2.2陰土陽土，潤燥喜惡不同：陽明陽土喜潤而惡燥，潤則受納通降，燥則關格不入。太陰陰土，喜燥而惡濕，燥則運化升清，濕則腹滿自利。潤燥喜惡不同，主要是因爲太陰陽明有表裏中見的關系，《素問·六微旨大論》中說：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰…太陰之上，濕氣治之，中見陽明”。《素問·至真要大論》又指出“少陽太陰從本…陽明厥陰不從標本，從乎中也”。這句話很重要，陽明不從標本，從乎中也，中見太陰。
太陰性濕，陽明性燥，燥濕之間實際上有三種關系。第一是燥濕混雜；第二是燥濕互化；第三是燥濕同形，即燥極似濕，濕極似燥。燥極似濕，這種情況在結、直腸癌可以看到，臨床多見舌紅苔膩、納呆眩暈，用芳香苦燥淡滲之法都不見效。濕極似燥，比如五苓散證，明明是水濕停留，卻表現出便秘、小便短少、發熱、口渴等症狀。
陽明喜潤而惡燥，必賴中氣太陰濕化，故“陽明燥土，得陰自安”。如果中氣不足，就要燥化，成爲陽明腑實證。如果中氣太過，就可以見濕證，即寒濕證和濕熱證。陽明濕熱證與寒濕證常表現爲便秘、腑氣不通，所以治療時一定要注意陽明的問題。陽明從本會出現陽明腑實證(燥屎)，從標會出現陽明經熱證(大渴)，即大承氣湯(芒硝)與白虎湯(知母)的應用問題。
2.3陰土陽土，寒熱虛實不同：陽土爲病，多實多熱，即陽明胃和陽明大腸，多實證、熱證。陰土爲病，多虛多寒。所以說“實則陽明，陽道實也；虛則太陰，陰道虛也”。主要是因爲少火生土，有君相之別。陽土生在君火，君火易動生實熱，故胃火宜弱不宜強。《傷寒論》中的瀉心湯治胃火心下痞，瀉的就是心中君火。陰土生在相火，相火易衰而生虛寒，故脾陽宜強不宜弱。《傷寒論》講：“陽明之爲病，胃家實是也”，“太陰之爲病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，講的就是陽道實和陰道虛的表現。所以後天太陰脾虛，每每傷及先天腎陽而傳入少陰，可用四逆湯或附子理中丸治療。
2.4陰土陽土，氣血多少不同：《素問·陰陽應象大論》中說：“陰陽者，血氣之男女也”。《素問·血氣形志》上說：“陽明常多氣多血…太陰常多氣少血”。所以陽明胃與大腸爲病，乃多氣多血之腑病。陽土之病，日久由氣入血，出現固定的疼痛、嘔血、便血、血瘀癥瘕、舌紫暗、脈澀。結、直腸癌就和這些有關系。而小腸(太陰脾)就很少發生癥瘕。陰土之病，日久生化乏源，出現唇甲蒼白、面色無華、心悸失眠、舌淡、細弱，缺鐵性貧血與之有關。
2.5大陰陽明，體用相濟：“體用相濟”是什麽意思呢？“用”見之于外而容易被大家觀察到，“體”藏于內而容易被大家忽略。太陰體陰而用陽，陽明體陽而用陰。脾用爲陽而主運化升清，胃用爲陰而主受納腐熟，這是因爲脾的運化升清需要脾陽溫煦推動，胃的受納腐熟也需要胃陰滋潤。但是體不足者，其用也乏。化谷以氣，既有脾陽之氣，又有胃陽之氣。現代醫學所謂消化道動力，既包括腸動力，又包括胃動力。化谷以汁，既有胃陰之汁，又有脾陰之汁。現代醫學所謂之消化腺分泌，既有胃液分泌，又有腸液、胰液的分泌。同時脾胃也互爲體用。胃陽腐熟，實賴脾陽運化；脾陰升清，也賴胃陰滋潤。脾陽不足，日久胃陽亦乏，胃陰不足，日久脾陰亦枯，故臨床每多補脾陽以通胃陽，滋胃陰以養脾陰，此即醫家每重脾陽、胃陰而忽略脾陰、胃陽之由來。
3.太陰陽明，升降之樞，氣化之本陰陽者，升降之樞紐。從贲門以上是上焦，與心肺一起，爲太陰肺所主，主受納，水谷由此入。贲門到幽門是胃，屬于中醫的陽明胃；幽門到闌門是小腸，屬于中醫的太陰脾。這兩個屬于中焦，一個主腐熟運化，一個主升清降濁。闌門到魄門是大腸、肛門，屬于下焦，爲陽明大腸所主，主傳導，糟粕由此出。所以，太陰脾主升，陽明胃主降，太陰陽明就是一個升降的樞紐。
三焦者，升降之道路。胃降，則上焦的火金下潛；脾升，則下焦的水木蒸騰。中焦運轉，貝咬通上下。所以人身上的升降受中焦的影響很大，胃降脾升，導致上焦心肺下沉，下焦肝腎上升，所以中焦運轉則交通上下。可以歸納爲兩句話，“陰陽者，升降之樞紐”，太陰與陽明一個主升，一個主降；“三焦者，升降之道路”，脾胃升降，溝通上下，即心肺與肝腎。
（脾胃升降圖）
4.太陰陽明，內寓胃神爲什麽說太陰陽明內寓胃神呢？人體有兩個神--心神和胃神。心髒有自主神經，浦肯野氏纖維就是它的自主神經，如果把心髒拿出來，自己就可以跳。胃(包括胃、腸)有胃神，胃在消化道也有內在的神經叢。消化道內在的神經叢可以控制自己的運動，如果把腸子剪下來，在體外自己也可以蠕動。人體可以控制自身運動的髒器只有心髒和消化道，所以中醫說有心神、胃神。胃神指谷神，可以影響心神，消化道通過腦腸肽來影響大腦，所以說谷神不死，是有道理的。
（三綱總圖）
胃神或谷神與消化道的關系，有陰和陽兩個方面。陰包括胃陰、脾陰，跟消化道的分泌功能有關系；陽包括胃陽、脾陽，與消化道的動力有關系。陰，受消化道的分泌影響；陽，受消化道的動力影響。
一、三焦兩儀辨證法概要人體的氣化是以中氣脾胃爲根，以陰陽(太陰與陽明)爲本，以三焦爲道。分而言之是三焦，合而言之就是陰陽；分而言之是陰陽，合而言之無非就是中氣的變化(見圖14-3)。我們的辨證以中氣爲核心，把陰陽辨證與三焦辨證熔爲一爐，用陰陽去定性，三焦去定位(即陰陽定病性，三焦定病位)，從而闡明人體的氣化，用寒熱溫涼來調其陰陽潤燥，以升降浮沉複其三焦氣化，這就是所謂的“三焦兩儀辨證法”。以前叫“三綱兩常辨證法”，以三焦爲綱，陰陽爲常，爲方便大家理解，改爲三焦兩儀辨證法。它可以使陰陽辨證更爲具體明晰，使三焦辨證更爲完善可法，使氣化學說更爲切實可用。
三焦具體劃分爲：飛門到贲門(口、咽、食管)，屬上焦太陰肺所主，主受納，水谷由此入；贲門到闌門(胃和小腸)，屬中焦陽明胃與太陰脾所主，主腐熟運化與升清降濁，其中贲門到幽門(胃)，陽明胃所主，主腐熟通降，幽門到闌門(小腸)，太陰脾所主，主運化升清；闌門到魄門(大腸)屬下焦陽明大腸所主，主傳導，糟粕由此出。
補脾陽，宜甘溫；通胃陽，宜甘辛(辛甘可通陽，腑宜通，通即是補)：滋胃陰，宜甘寒(胃陰易虧，胃火易動，甘養其陰，寒苒其火)；養脾陰，宜甘淡(脾陽易虧，縱有陰傷亦不可妄用寒涼，以太陰本濕標陰，從本無真熱，熱者氣虛生大熱，且脾病每多挾濕，總宜少佐淡滲)。故理中丸、四君子湯，爲補脾陽之方；半苓湯、平胃散，爲通胃陽之方；養胃散、益胃散，爲滋胃陰之方；參苓白術散，爲養脾陰之方。《溫病條辨》說“上焦如霧”，非輕不挙，所以有上焦宣痹湯；“中焦如漚”，非平不安，所以有半夏瀉心湯；“下焦如渎”，非重不沉，所以有承氣湯。
二、太陰陽明用藥法
1.口腔疾病用藥法(飛門-戶門)見圖14-4。我們先講口腔疾病用藥，口腔疾病的首選處方用什麽？用導赤散。簡單地講，口腔的潰瘍、炎症，無論寒熱，都可以用導赤散，但必須兼顧寒熱、隨證化裁。如陽虛患者使用導赤散，輕者加細辛，甚者加附片。使用一個處方，根據病性的陰陽寒熱去加減化裁，這是最便捷的方法，往往也會收到意想不到的療效。對于口腔疾病，扶陽派發展出來很多溫陽的方藥，比如潛陽丹、封髓丹等，都是有效果的。
2.咽喉用藥法(吸門)第二個部位是咽，《素問·陰陽別論》中說“一陰一陽結謂之喉痹”，一陰者，少陰；一陽者，少陽。咽喉部位的疾病，用小柴胡湯加細辛，基本上沒有問題。因爲小柴胡湯是少陽方，細辛是少陰藥，小柴胡湯加細辛是從少陽、少陰同時用藥、截斷傳變。如果伴有很明顯的陽虛，還可以加桂枝，即合了半夏散及湯--半夏、桂枝、甘草。半夏散及湯與四逆湯，兩方中都有甘草，半夏散及湯是治少陰心的處方，溫少陰心用桂枝，溫陽明用半夏；四逆湯是治少陰腎的處方，溫少陰腎用附子，溫太陰用幹姜。
咽喉淋巴濾泡增生很多見，這是B細胞活化的緣故。細辛配黃芩，是一個非常經典的免疫抑制劑。小柴胡湯裏面的黃芩是個典型的免疫抑制藥物，細辛也是典型的免疫抑制藥物，兩者配伍一寒一溫，治療免疫系統疾病有特殊療效，包括由于B細胞活化、淋巴濾泡增生引起的諸多咽喉的症狀。咽部的(血液)循環不好時，常常加桂枝，這種加法可見于麻黃升麻湯。即使是外感熱病，咽喉部位的細菌感染，也容易導致病情的逆傳，引發諸如慢性腎炎、心內膜炎等感染性疾病，具體參看截斷法中的相關內容。(既知“扶陽派”，當知“口咽少實火”而用白通湯之理--通治虛性牙痛、口腔及舌潰瘍、咽痛。)
3.食道病用藥法(吸門-贲門)食道上段的疾病，用小青龍去麻黃加附子湯。小青龍湯條文中，“若噎者，去麻黃，加附子一枚”，就是說小青龍去麻黃加附子湯可治療噎嗝，常用于食道癌。食道炎症導致的食道狹窄很少出現噎嗝，因爲食道很有彈性，可以擴張，甚至雞蛋都能吞下去。一旦出現噎嗝，說明食道環形平滑肌細胞至少有2/3受到了累及。當患者吃一點幹的，甚至連流食都不能吞下去時，說明2/3的食道環形平滑肌細胞已經被浸潤。食管上段的疾病常有食道燒灼，多見熱證，可用《溫病條辨·上焦篇》的宣痹湯和三香湯，兩方都是治療熱證的。
對于食道下段的疾病，我們列了兩個處方：栀子幹姜湯和栀子豉湯。如果脾陽虛，便有微溏者，用栀子幹姜湯；如果是純粹的熱證，用栀子豉湯。治療食道疾病，也可以用小青龍去麻黃加附子湯合栀子幹姜湯。如果在上焦，可以用宣痹湯或三香湯合栀子豉湯。臨床上如果不考慮寒與熱、不考慮是否用宣痹湯，就用栀子幹姜湯或栀子豉湯都會有效。食道炎症所導致的症狀有一個特點，就是《傷寒論》說的“反複顛倒”，在我們看來這是食道的反流。“反複顛倒”的原因，一是食道下段的括約肌易受情緒影響，患者大多情緒不好、煩躁；二是反流刺激。可以選栀子幹姜湯或者栀子豉湯。
4.贲門用藥法
再往下走，就到了贲門。治療贲門處的疾病，也給大家列了兩個處方，一寒一熱。偏熱的患者用小陷胸湯，這是小結胸證；偏寒的患者用栝蒌薤白半夏湯，按胸痹處理。這兩個處方有關系嗎？當然有關系：如把栝蒌薤白半夏湯中的薤白換成黃連，就是小陷胸湯；把小陷胸湯中的黃連換成薤白，就是栝蒌薤白半夏湯。
小結胸證的特點是什麽呢？正心下按之痛。正心下按之痛就是劍突下按之痛，那裏就是西醫講的贲門。《溫病條辨》又對小陷胸湯進行了發展，加了枳實。爲什麽加枳實呢？爲了保持大便通暢。贲門之所以發炎，大多是由于反流的刺激。由于下段消化道的食物沒有及時排空，使下段消化道的壓力增加，從而導致食物反流，即“胃實而腸虛，腸實而胃虛”。反流的患者進食後不能躺，要走1小時左右促進胃排空，下段的排空有助于上段食物的下行，所以治療時要保持大便通暢。這就是《溫病條辨》中小陷胸湯加枳實的原因。
（脾胃病用藥法）
5.胃體用藥法胃部主要包括贲門、胃體和幽門，贲門和胃底用藥法已經講了，現在講胃體用藥法。治療胃體疾病的經典處方是半夏瀉心湯。我們講三焦兩儀辨證法時，講過贲門和幽門分別屬于陽和陰，胃體是陰陽相交的地方，所以胃體疾病常見寒熱錯雜。水火學說裏面講火有君相之分，少火生土。唐宗海說“心下爲陽明之部分，乃心火宣布其化之地也”，所以半夏瀉心湯裏面用黃連、黃芩，大家都知道這是《傷寒論》瀉心火的一個非常典型的配伍。由于病在胃體、寒熱錯雜，所以又用半夏、幹姜。6.幽門用藥法幽門的主要問題是食物不能正常地通降，飲食停留于胃，導致噫。噫指打嗝，伴有食物在胃裏腐熟後的酸腐味，典型的處方用旋覆代赭石湯，幫助食物通過幽門。
7.十二指腸用藥法十二指腸的炎症或潰瘍多發于球部，其疼痛有個很典型的特點：節律性空腹痛、夜間痛，也就是饑餓痛、夜間痛。這就是《傷寒論》講的“時腹自痛”，這種疼痛的患者多喜按、喜熱飲，即虛痛。時腹自痛，喜溫喜按，這是很典型的小建中湯證。因此，十二指腸疾病多用小建中湯，《傷寒論》和《金匮要略》中有詳細的描述。
8.空回腸用藥法空腸和回腸繞臍而盤曲，空腸和回腸疾病的特點是下利，即小腸性腹瀉，可以用理中湯治療，理中湯可治療空腸和回腸的寒性疾病。由于空腸和回腸蠕動功能降低，除了能導致腹瀉，還可導致腹脹或者嘔吐。此類疾病的特點是：嘔吐物都是經過充分消化而沒有吸收的東西，這與旋覆代赭湯噫氣的酸腐味是不同的。
小腸和大腸交界的這個部位很容易發生腸套疊，占腸套疊的80%。腸套疊的典型症狀之一就是“上沖皮起，出見有頭足”，即中醫講的大建中湯證。大建中湯是厥陰病的處方，這裏用它是基于木克土，因爲這個部位在腹部至深之處、厥陰肝經走過的地方。
總結一下，小腸包括十二指腸、空腸、回腸，十二指腸的處方是小建中湯，中間部分空腸和回腸的處方是理中湯，小腸與結腸交接部位的處方是大建中湯。
9.闌尾用藥法(闌門)從小腸與結腸交界的部位再往下，是闌尾。《傷寒論》有兩個經典的處方：一個是大黃牡丹皮湯，治療急性闌尾炎；一個是薏苡附子敗醬散，治療慢性闌尾炎。急性闌尾炎可以用大黃牡丹湯加蒲公英、白花蛇舌草，煎水不拘時服，該方的劑量要大，類似于五味消毒飲合大黃牡丹湯。可根據患者的大便情況，來調整大黃的用量。
10.結腸用藥法(闌門-魄門)升結腸的特點是，它的運動方向與地心引力是相反的。也就是說升結腸向上蠕動的特點是違背重力原理的，主要依賴于消化道的輸送功能，推動食物由下往上走。所以升結腸的食物停留，大部分都由于陽虛、推動無力所致，代表處方用大黃附子湯(大黃、附子、細辛)。其中附子、細辛用來推動腸道的運動。如果患者沒有疼痛，可把細辛改成人參。
沿著升結腸往上走就到了結腸肝曲，由于這個部位受肝的影響，本經而兼腑，所以結腸肝曲部位的代表處方是大柴胡湯。肝曲再往前走，又到了“心下”，就是緊貼著胃的部位，橫結腸緊貼著胃的部位，這裏又體現了寒熱錯雜的病機，代表處方是附子瀉心湯。橫結腸再往下就到了降結腸、乙狀結腸和直腸，降結腸用小承氣湯，乙狀結腸用大承氣湯或者芍藥湯。在升結腸、橫結腸、降結腸，大便還沒有成形，大便中的水分是在乙狀結腸被吸收的，所以大便是在乙狀結腸成形的。如果在降結腸大便不通，此時大便尚未成形，可以用小承氣湯。如果大便不在乙狀結腸停留過久，就不會形成燥屎。
如果大便在乙狀結腸停留過久，就會形成燥屎，即陽明腑實證'痞、滿、燥、實、堅”，治療時需用芒硝，代表方用大承氣湯，也可用芍藥湯。爲什麽可以用芍藥湯呢？因爲大便到了乙狀結腸和肛門，容易引起肛門刺激征，出現裏急後重，患者老想解大便，這時就可以用芍藥湯。到了肛門口可以用倒換散或者槐角丸，痔瘡、肛裂都可以用。
作者/鬼隱撫州中醫
