▲王琦 國醫大師（1943.2-）

王琦，第二屆國醫大師，北京中醫藥大學終身教授、主任醫師、研究員、博士生導師，中央保健委員會會診專家，國際歐亞科學院院士。

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血症直接相關，屬于代謝性風濕病範疇。痛風和高尿酸血症可並發腎髒病變，且與其他代謝綜合征有相關性，全球痛風患病率約爲0.08%。痛風是以40歲以上的中老年人爲高發群體，並且患病率隨年齡的增加而上升，近年來有年輕化的趨勢，男性患病率高于女性。

王琦教授認爲痛風之病機爲患者自身體質偏頗，終致濕熱痰瘀結聚，阻滯經絡氣血運行，濁毒停積于筋骨關節，而非風寒濕邪外襲。王琦教授倡導運用辨體—辨病—辨證相結合的診療模式治療痛風，注重體質與疾病、證候之間的內在聯系。以體病相關和體質可調爲理論依據，因人制宜改善患者的偏頗體質；以四妙勇安湯爲主方，古方新用，另據病情靈活加減用藥，祛風通絡，清熱除濕，祛痰化瘀以祛濁毒，臨床效果顯著。現將王琦教授治療痛風的臨床經驗總結如下，以飨同仁。

體質偏頗 濕熱痰瘀

體質偏頗爲本：痛風作爲病名最早出現于朱丹溪的《格致余論·痛風》，但其含義與現代醫學的痛風不同。

在衆多古代文獻中，將風寒濕熱瘀等邪氣痹阻經絡引起的關節肌肉疼痛均歸爲痹症，又有曆節、筋攣等稱謂。明·秦景明的《證因脈治·痹症論》中有道：“痹者，閉也。經絡閉塞，麻木不仁，或攻注作疼，或凝結關節，或重著難移，故名曰閉。”而痛風屬熱痹範疇。關于熱痹，在《內經》中早有論述：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹。”“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故爲痹熱”。表現爲關節伸屈不利，紅腫熱痛等。

王琦教授認爲體質是機體的固有特質，是百病滋生和發展的內在基礎，應從體病相關的角度去認識疾病。如徐大椿《醫學源流論》中所述“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”。所謂“正氣存內，邪不可幹”，人體正氣的旺盛與否取決于其體質狀態。

痛風患者由于先天禀賦和後天環境等因素的影響，機體存在陰陽失調，髒腑功能紊亂，從而導致體質偏頗。痰濕體質，濕熱體質，血瘀體質爲痛風的高發體質，以痰濕體質最爲多見，余者次之。諸多流行病學調查結果也印證了這一觀點。其余幾種體質也可發生痛風，但所占比例較少。痰濕體質是8種偏頗體質中的一種，因體內津液運化失司，痰濕凝聚而形成，主要特征爲黏滯重濁。究其根本，則爲脾胃功能失常，對水液以及水谷精微的運化能力減弱，進而津液輸布異常，停積于體內，水飲痰濕漸生。長此以往，痰濕凝聚，阻遏氣機，困阻清陽，則脾濕更甚，周而複始，終成痰濕之體。因其水液代謝障礙，機體産生的尿酸無法正常排出，沉積在肢體關節處，形成痛風，表現爲水液泛溢四肢，骨節腫脹、胸脘痞悶、足腫面浮等。

《張氏醫通·卷六·痛風曆節》有雲：“肥人肢節痛，多是風濕痰飲流注。”此外，痰濕體質人群多嗜食肥甘厚味，如動物內髒、魚、燒烤等，這些食物大多含有嘌呤成分，爲外源性尿酸的重要來源，在一定程度上可促使痛風的發生。與此同時，過食肥甘厚膩又可加劇體內痰濕的堆積，使得痰濕體質偏頗更甚。濕熱體質是以濕熱內蘊爲主要表現的一種體質狀態。由于先天禀賦及後天飲酒過多、嗜食辛辣食物等因素，導致機體濕熱蘊結而形成。《萬病回春·卷五·痛風》中提到“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕”。濕熱結聚于體內，灼傷脈絡，氣血運行不暢，阻滯經絡，而易發痛風。

濕熱痰瘀交阻爲標，然非風寒濕邪之過：王琦教授認爲，痛風的病機爲患者自身存在體質偏頗，濕、熱、痰、瘀交阻，經脈不通，而非風寒濕邪外襲機體，這與現在許多醫家的觀點不同。奚九一教授認爲本病病機爲先天禀賦或年高腎氣不足致使膀胱的氣化功能減弱，排泄濕濁量少速緩，日久困脾，脾失健運，腎失蒸騰，濕濁內生。

鄧運明教授認爲痛風以脾胃失和，濕熱痹阻爲主要病機，慣用健脾和胃，清熱利濕之法治療本病。牟淑敏教授治療本病主張據臨床表現進行分期辨證治療，將其分爲濕熱壅盛型、陽虛寒凝型、脾虛濕盛型、肝腎虧虛型。王琦教授指出無論痰濕體質、濕熱體質或血瘀體質等體質的痛風患者，發病之初或因濕阻，或因熱結，或因血瘀，然日久濕與熱結，熱與血結，循環往複，必成濕熱痰瘀結聚之勢，阻礙氣血運行，濁毒留聚筋骨關節，而有紅腫熱痛，伸屈不利的表現。

治療特色

調體治療貫穿始終：王琦教授治病遵循辨體—辨病—辨證三辨合參的原則，認爲治病當先治本，根據體質具有可調性，通過使用藥物、精神調攝等方法可以調整體質偏頗，改善體質狀態，增強機體正氣和抗禦外邪的能力。故針對每一個痛風患者，必先辨其體質，根據患者各自的體質特點加減用藥。痛風分爲發作期和緩解期。在發作期，用藥針對疾病本身，以清熱利濕活血化瘀泄濁的藥物爲主，同時予以調體方劑；在緩解期，則以調理偏頗體質爲主，改善體質狀態，增強機體禦邪能力。

針對不同體質的痛風患者，遣方用藥也不盡相同。對于痰濕體質者，予以自創經驗方“益氣健運湯”治療，主要組成爲山楂、荷葉、海藻、昆布、蒲黃、黃芪等藥物，以健脾益氣、化痰消脂，除濕化濁；濕熱體質者治療當清熱瀉火，分消濕濁，常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陳等藥物；血瘀者多用桃仁、生地黃、赤芍、紅花、當歸等活血化瘀通絡。其余幾種體質發作痛風少見，氣虛者以黃芪、白術、黨參等益氣健脾；陰虛者應加熟地黃、山茱萸、麥冬、玉竹、百合等滋陰清熱；陽虛者應加附子、肉桂、幹姜等溫補元陽；氣郁者應加柴胡、香附、陳皮、枳殼、川芎以疏肝行氣；特禀質應予烏梅、防風、蟬蛻、靈芝等益氣固表，涼血消風。

▲蟬蛻

主病主方：王琦教授認爲一病必有主方，一方必有主藥，在臨床上常以主病主方的思想來治療疾病，王琦教授善用四妙勇安湯加減治療痛風性關節炎。四妙勇安湯首見于華佗的《神醫秘傳》，是治療熱毒脫疽的名方，王教授古方新用，取異病同治之意，方中重用金銀花爲君，清熱解毒。玄參涼血解毒，瀉火滋陰，兩藥合用則既可清氣分之邪熱，又瀉血分熱毒，有氣血雙清之效。當歸以養血活血散瘀，可養陰血以濡四末，兼潤腸通便；甘草和中，清解百毒，緩急止痛。四藥合用則有散瘀止痛，清熱解毒，活血之功效。現代藥理學研究顯示此方有抗炎解毒、抑制血細胞凝聚、擴張血管，促進血液循環的作用。

遣方用藥靈活，參考中藥現代藥理學研究結果：王琦教授遣方用藥靈活，除主方四妙勇安湯外，另根據病情對主方進行加減。常用藥物有威靈仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金櫻子等。如土茯苓可清熱利濕，活絡除痹，通利關節，現代藥理學研究表明土茯苓鎮痛作用良好，可有效改善急性痛風性關節炎的症狀；生薏苡仁淡滲利濕，清熱消腫，可促進尿酸的排出；金櫻子可抑菌、消炎，改善腎功能，降低尿蛋白，在《本草新編》中記載其有開尿竅以利水的功效；防己利水消腫，其有效成分鹽酸青藤堿可抗變態反應及抗炎；姜黃行氣活血、通經、止痛，有研究顯示姜黃有降血脂、降尿酸及抗炎殺菌等作用；威靈仙祛風通絡，且可通過抑制JAK2/STAT3通路，起到抗炎消菌、鎮痛的作用。

▲土茯苓

病案舉隅

患者，男，時年43歲，2012年12月19日因右側腳趾骨節灼熱疼痛前來就診。患者自2012年1月開始出現右側腳趾骨節疼痛、紅腫、灼熱的症狀，查血尿酸688 μmol/L，每月發作1～2次。未曾服藥治療。其面色暗，額頭面部出油多，易生粉刺痤瘡，脫發，體形肥胖，腹部肥滿松軟，身重不爽。夜間睡眠時打鼾，痰多，胸悶，口微幹，有口臭，嗳氣。納可，寐差，醒後疲乏，精神萎靡。大便黏滯不爽，小便黃。患者患有高脂血症，中度脂肪肝，喜飲酒。舌淡胖，苔黃膩，脈沉滑。

王琦教授辨其體質類型爲：痰濕體質兼夾濕熱體質。

診斷：痹證（急性痛風性關節炎）。

證型：熱痹。

治療：應辨體—辨病—辨證合參，故予健脾利濕，化痰泄濁以調整體質偏頗；同時針對疾病本身治以清熱通絡，祛風除濕。

處方：黃芪20g，制蒼術20g，生蒲黃（包煎）10g，生薏苡仁20g，生山楂30g，赤小豆20g，忍冬藤30g，萆薢20g，土茯苓20g，晚蠶砂（包煎）15g。30劑，每天1劑，水煎服。

▲黃芪

按：因患者處于緩解期，故以調理體質偏頗爲主，稍佐以針對痛風性關節炎的藥物。患者體胖，面色晦暗，額頭出油多，腹部肥滿，夜間睡眠時打鼾，痰多，苔白膩，脈滑，是典型的痰濕體質，此外患者又有大便黏滯不爽，易生粉刺痤瘡，苔黃膩，可認爲兼夾濕熱體質。王琦教授使用自創方藥益氣健運湯，以益氣溫陽，化痰祛濕，活血祛瘀之法調整患者體質偏頗，痰濕體質源于氣虛陽弱，脾濕運化失常而水濕內停，進而痰濕夾瘀，方中制蒼術可解濕郁、消痰水；生山楂合生蒲黃以活血祛瘀，黃芪益氣健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水滲濕；另加萆薢、土茯苓、晚蠶砂清熱利濕祛濁。

2013年1月23日二診：血尿酸540 μmol/L，服藥期間共疼痛1次，疼痛程度較之前減輕，精神漸振，嗳氣減輕。患者查有甲狀腺結節。處方：一診方加夏枯草20g，蒲公英30g，皂角刺20g，30劑，每天1劑，水煎服。

▲夏枯草

按：因患者服用前方後精神狀態轉好，嗳氣減輕，且血尿酸降低，痛風發作時疼痛症狀減輕，故治依前法。因患有甲狀腺結節，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三藥以清熱解毒，消腫散結。

2013年3月20日三診：血尿酸433 μmol/L。體重減輕，咳痰減少，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。處方：第二診方加金銀花20g，當歸15g，玄參20g，金錢草30g，金櫻子20g，昆布20g，海藻20g，炮甲粉（沖服）3g，30劑，每天1劑，水煎服。

按：患者體重減輕，咳痰減少，痰濕體質已得到改善，故此次處方主要針對痛風疾病本身，予以四妙勇安湯加減，以清熱解毒、活血、散瘀止痛，加金錢草清熱利濕，金櫻子開尿竅以利尿酸排出；除原調體方藥外，另予昆布、海藻化痰軟堅以助調體；針對甲狀腺結節加入炮山甲活血散結、消腫潰堅。

2013年4月26日四診：兩次查血尿酸分別爲410μmol/L、390μmol/L，痛風未發作，病愈。血脂明顯改善，體重減少10 kg。故用調體方繼續調體，以期患者得以陰平陽秘，體質平和。

▲金銀花

後定期隨訪，兩年來未再發作。

痛風易複發，堅持以調理自身體質偏頗爲治療原則。痛風作爲一種難治療，易複發的臨床常見疾病，嚴重影響患者的生活質量和身體健康，通過詳述王琦教授治療該病經驗，筆者認爲，對于該病，防勝于治。《內經》曰：“上工救其萌芽……下工救其已敗。”中醫“治未病”包括未病先防和既病防變兩個方面，即在未病階段和無症狀高尿酸血症期，進行體質類型辨識，針對好發體質人群，及時進行幹預，可通過飲食、鍛煉、精神調攝以及藥物治療等方式調整體質偏頗，糾正陰陽失衡，消除痛風發生的內在病理基礎，從而有效預防該病的發生。對于已病防變和愈後複發，應在治療過程中關注體質因素對疾病的影響，將調理自身體質偏頗這一理念貫穿始終，因人制宜。

鄭重申明：

由于每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免贻誤病情。■

【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫藥報》2019年8月28日第五版，包蕾、張惠敏、闵佳钰 北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，本文來源《環球中醫藥》】